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· 循证病例报告 ·

中华医学杂志 “循证病例报告”栏目征稿

  为了进一步在疾病防治中实践循证医学,运用循证医学的理念,得到有关诊断、诊疗、预防方面最好的证据,来解决我们每日碰到的临床问题,中华医学杂志(现为周刊)开辟了“循征病例报告”栏目。本刊特请您把自己临床工作中成功的循证实践总结出来交给我们,以便为广大临床医师借鉴。我们收稿审核后,尽快给予刊出。

  征稿形式:循证病例报告(如:手术方法?手术时机?用药是否有效?能多大程度预防并发症?药物的副作用有多大?)。本栏目文章短小精练,具有应用性强、可读性强的优点,为广大读者喜爱。

  书写要求按实践循证医学的 5 个步骤书写, 第一步简要交待病历、临床资料,提出问题;第二步查询证据,提出关键词在数据库进行检索;第三步评价证据(根据文献),根据证据逐条分析几个问题;第四步应用证据,临床决策,即患者的治疗方案;第五步后效评价,即治疗结果和 /或随访。文章字数2000~3000字左右。 写作方式可参见 后页所附例文。

《中华医学杂志》编辑部

2006-1-18

循征病例报告

老年髋部骨折处理一例

Martyn J Parker

  患者为老年女性 ,前天在家中摔倒,虽摔得不重,但左髋部粗隆骨折。经急诊科收入创伤病房。患者今年82岁,健康状况处于同龄老人的中等。既往曾患高血压,3年前曾发生1次心肌梗死,8年前腕关节骨折1次。其丈夫已故,独自一人住在有看护的公寓。

  我应确定在多大程度上对她进行循证医治 , 且如可能 ,利用证医学的方法来决定她的最佳治疗方案。同时我决定通过办公室的计算机,用不超过4个小时的时间来获取证据。
  检索
  我使用Medline,Cochrane Library 1 ,Best Evidence(后两者是光盘)以及下列网址:英国国家医疗卫生服务体系(NHS)回顾及发布中心(NHS Center for Reviews and Dissemination;www.nhscrd.york.ac.uk),全美骨科医师协会(the American Academy of Orthopedic Surgeons;www.aaos.org),Omni(www.omni.ac.uk),旅行数据库(the Trip Database;www.gwent.nhs.gov.uk/trip),苏格兰院际指南网络(the Scottish Intercollegiate Guiderlines Network,SIGN www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm)和Bandolier( www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier )。如不特别说明,我使用的检索词是“Hip Fracture”。我发现查看已发表的Cochrane综述和准备纳入综述的一些初步研究结果,都很有用。
初步检索Medline,发现在过去3年中有48项相关的随机对照研究。确定检索的时间范围后,我把检索目标限定为随机对照研究的系统性文献综述。如果这些综述不能解答我的问题,我就参考单独的综述和临床指南。
  证据
  初步处置

  在急诊科 ,应将患肢置于一个舒适的位置,不使用牵引 1,3 。如需要,镇痛及局部神阻滞可作为常规止痛药的补充 2,4 。由于对老年髋部骨折初步处置的其他方面尚无科学研究,所以我遵循苏格兰院际网络指南进行处理 5,6 。这些处理包括对患者的病情、社会地位、精神状况和活动能力进行评估,还包括受压皮肤的护理和注意水电解质的失调。

  是否应做手术?

  在临床上治疗股骨骨折的第一个问题是 :“对骨折应手术治疗还是用牵引保守治疗?”相关的Cochrane综述研究了回答此问题的4项随机对照试验,得出的结论是:尽管这两种方法的死亡率没有大的差别,但手术能提高患者的康复效果。 7 。根据这个结论,手术是有道理的,患者也同意手术。

  预防性抗凝治疗

  对应用预防性抗凝治疗的兴趣很高 ,并已有50多项随机对照试验。由于时间所限,我只阅读了关于肝素和机械方法的Cochrane综述及苏格兰院际网络指南 6 。经过比较,我选择了皮下注射肝素。还有,我注意到我应该考虑加入这一项目的多中心随机对照试验 8 。

  何时进行手术?

  Cochrone Library中没有关于手术时机的综述和随机对照试验。用“髋部骨折和时间”(hip fracture and timing)作为检索词检索Medline,确认过去8年发表的9篇文章,没有一篇是随机对照研究的。但是所有检索到的对照研究和综述都认为手术应在入院48小时内完成,最好在24小时内 6 。于是我安排患者在入院的第二天上午进行手术。

  围手术期要使用抗生素 9 。选用了脊椎麻醉 ,因为它比全身麻醉稍好一些。

  使用哪种内置物?

  治疗这种骨折可以使用许多种内置物。在这方面已有不少个案报道和对照研究发表。我只检索有关内置物的随机对照研究。对这些研究的一项汇总分析清楚地表明滑动髋部螺钉是最好的内置物 11-14 。几乎没有随机对照研究讨论这种内置物的手术技术 ,但现有的资料表明,用截骨来复位骨折并不合适,术中对骨折端进行加压也不好 15 。我注意到,应在做过足够数量手术的医院进行手术———这是为了保证手术医生具有足够的经验。

  术后护理和康复

  苏格兰院际网络指南积极推荐利用多学科协作小组进行康复 6 ,但Cochrane综述在这方面的看法有所保留 17 。显然,这是一个很难客观评价的领域。早日出院并接受“家庭病房”的社区护理可能有好处 18 。由于没有研究提出不同意见,应该允许患肢早期活动和负重。术后护理的其他方面包括吸氧 6 ,营养支持 19 ,止痛 6 ,监测水钠平衡 6 和受压皮肤的护理 6 。

  预防以后的骨折

  本例患者尽管两次都摔得不重 ,但都发生了骨折。她担心再次发生骨折,这是可以理解的。多学科协作小组对她的评估中还包括了易摔程度的测评。另外,对她的家庭也应进行环境危险因素的评估 2,20,21 。对在家中生活并有过一次髋部骨折的患者,护髋器没有保护作用 22 。补充钙和维生素D能减少再次骨折的发生,但作为常规用药还有争议 23,24 。我告诉患者:如补充钙和维生素D3年,可在这3年内减少发生骨折的危险性5%。


  结果
  我的病人手术后顺利康复。9天后出院回家,接受社区的家庭病床护理。

  1. The Cochrane Library [database on disk and CD Rom]. Cochrane Collaboration, Issue 3. Oxford : Update Software, 1997Updated quarterly.

  2. Best evidence 2 [database on CD Rom]. London : BMJ, American College of Physicians, 1998.

  3. Parker MJ, Handoll HHG. Pre-operative traction for fractures of the proximal femur. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  4. Parker MJ, Griffiths R, Appadu BN. Nerve blocks (subcostal, lateral cutaneous, femoral, triple, psoas) for hip fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. No 2 , 1995 (http://www.show.scot.nhs.uk/sign/venousqg.htm; accessed 26 August 1995 .)

  6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of elderly people with fractured hip. No 15 , 1997 (http://www.show.scot.nhs.uk/sign/clinical.htm; accessed 26 August 1995 .)

  7. Parker MJ, Handoll HHG. Conservative versus operative treatment for extracapsular hip fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  8. Handoll HHG, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Awal KA, Milne AA, et al. Prophylaxis using heparin, low molecular weight heparin and physical methods against deep vein thrombosis and pulmonary embolism in hip fracture surgery. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  9. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  10. Parker MJ, Irwin S, Griffiths R. General versus spinal/epidural anaesthesia for surgery for hip fractures In: Cochrane Collaboration. In: Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  11. Parker MJ, Handoll HHG, Bhonsle S, Gillespie WJ. Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  12. Parker MJ, Handoll HHG, Chinoy MA. Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  13. Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures In: Cochrane Collaboration. In: Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  14. Parker MJ, Handoll HHG. Replacement arthroplasty versus internal fixation for extracapsular hip fractures In: Cochrane Collaboration. In: Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  15. Parker MJ, Tripuraneni G, McGreggor-Riley J. Osteotomy, compression and reaming techniques during internal fixation of extracapsular hip fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

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  17. Cameron I, Finnegan T, Madhok R, Langhorne P, Handoll H. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  18. Shepperd S, Iliffe S. Hospital-at-home versus in-patient hospital care. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  19. Avenell A, Handoll H. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in the elderly. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  20. Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions for preventing falls in the elderly. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  21. Preventing falls and subsequent injury to older people. Effective Health Care 1996;4(2). (www.york.ac.uk/inst/crd/ehc24.htm; accessed 26 August 1999 .)

  22. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 1999.

  23. Calcium and vitamin D and hip fractures. Bandolier 1997;37(4). (www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/band37/b37-4.html; accessed 26 August 1999 .)

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