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我国重大传染病控制中的问题与对策

王陇德

作者单位: 100044 北京,中华人民共和国卫生部

  严重急性呼吸综合征( SARS)大范围的流行,艾滋病感染人数的快速上升,部分地区血吸虫病的死灰复燃,结核病的大量新发与众多死亡,疫苗针对性传染病的抬头趋势,高致病性禽流感对人类健康和生命的威胁,均使得我们不得不再度审视我们的传染病控制体系的构架、管理及其运作机制,查找其中存在的主要问题,并提出有针对性的改进措施,制止不该发生的传染病的流行。

  固然,传染病的控制决不是卫生部门一家就可以做到的,它需要各级政府的高度重视,经济等多方面政策的有力保障,以及多部门和社会各界的通力协作,但是,卫生部门作为传染病的主管部门,其重要作用也是不言而喻的。本文仅就卫生系统内部,在传染病控制工作中存在的主要问题,进行一些探讨和分析,并提出相应的对策,供卫生管理界的同仁们参考。

  一、我国重大传染病流行的现状及主要特点

  1.艾滋病:1985年国内发现首例艾滋病患者。近年来感染者及患者人数快速上升。根据2003年全国流行病学调查估算,现有感染者84万,其中患者约8万。31个省、自治区、直辖市均发现感染者,绝大多数省都有患者;经性、血和母婴3种传播途径均已存在。局部地区已进入发病、死亡高峰。已出现从高危人群向一般人群传播的趋势。截至2004年6月底,发现感染者76 675例,患者16 543例,分别占估算人数的9.1%和20.7%。

  2.肺结核:流行范围广,患者数量多,死亡率高。估计我国有现症患者450万~500万,其中传染性患者150万;每年新发病患者约145万,其中传染性患者65万;每年死亡人数约13万。不规则治疗导致大量患者体内结核菌耐药,此问题在我国尤为严重。我国耐药率为28%,耐药患者约占全球的1/4。

  3.血吸虫病:现有患者84.3万,晚期患者2.4万;病牛约6万头;受威胁人口约6000万。近年来疫情有明显上升,原已达到传播控制和阻断的部分县又重新出现疫情;有螺面积和阳性螺面积扩展明显;2003年报告急性感染患者1113例,比2002年上升25%;一些大、中城市已出现急性感染患者。

  4.SARS:2002~2003年冬春季发生于中国南部,迅速波及国内26个省、自治区、直辖市及29个国家,共发生病例8096例(境内5327例,死亡349例)。病死率高,社会群众恐慌。2004年春,广州发生并确诊患者4例,未发生二代传播;4月份,中国疾病控制中心病毒所实验室SARS病毒污染,造成工作人员感染,并发生社会人员二、三代传播,共发病9人。发现疫情后迅速控制,未再出现新的传播。

  5.鼠疫:全国有19个疫源地省区,近年来鼠间鼠疫活跃,一些长期处于稳定控制的疫源县陆续出现了动物间疫情,部分地区鼠间鼠疫流行猛烈,人间鼠疫时有发生。一些疫源地距大城市及交通干线很近;部分疫源地的褐家鼠带菌率高;不少医疗机构和医务人员检出患者的意识和能力低下,存在人间流行的隐患。

  6.流感:2002~2003年分离到的流感毒株中H3N2亚型和B型占绝大多数,分别为50.1%和45.9%。2003年10月以后,优势毒株为H3N2,占90%左右。病毒抗原易发生变异,特别是不同型别的病毒抗原发生重组(重配)后可能引起人间的大流行。近年来,世界部分国家和地区高致病性禽流感(H5N1)大范围流行,发生人间感染病例逐年增多。我国家禽的饲养方式大多为散养,即使是大型养殖场,家禽的粪便也很少进行无害化处理,污染严重;再加上与家禽接触的工作人员防护措施不落实,病禽的发现与处理不够及时,极有可能造成人的感染与人间的流行。人感染的高致病性禽流感病死率很高,对人类生命健康威胁很大,应引起我们的高度重视。

  7.疫苗针对性疾病:我国自1988年、1990年和1995年分别实现了以省、县、乡为单位,计划免疫接种率达85%的目标,并于2000年完成了消灭脊髓灰质炎证实工作后,计划免疫接种工作出现了不同程度的下滑,特别是在一些农村地区。如近几年麻疹发病率呈上升趋势,2003年报告发病数较2002年上升17.43%,局部地区出现暴发疫情;今年在某省出现了脊髓灰质炎疫苗衍生株的局部流行,又发生了小儿麻痹病例,其主要原因就是接种率低,儿童中没有建立起有效的免疫屏障。

  我国乙型肝炎发病率很高,近三年发病人数仍呈上升趋势。 2003年报告发病数占传染病总报告例数的27.74%,比2002年上升6.84%。自2002年起,我国把乙肝疫苗纳入计划免疫。目前大部分城市中的接种渐趋规范,但农村地区接种率仍较低。计划经10年的努力,明显降低目标人群中的病毒携带率。

  其他一些疫苗可预防疾病,在部分地区也出现流行。如流行性乙型脑炎在西南地区高发;流行性出血热在东北、华北地区,尤其是这些地区的大、中城市流行强度上升明显;狂犬病疫情在南方地区快速上升, 2003年报告发病比2002年上升70.11%,比1996年增加了12倍,病死数占甲、乙类法定传染病报告数的37.29%,居首位。

  二、当前我国疾病控制体系存在的主要问题

  1.体制不健全:医院、基层医疗卫生机构没有被作为疾病防控的职能单位管理,疾控机构单打一的局面突出;大部分医院无感染科(其主要职责之一是筛查传染病患者),基层医疗卫生机构无专人负责传染病患者的诊疗;传染病报告的执法监督缺位。

  2.制度不完善:医院预防保健科工作质量的考核没有相应的规定;疾控部门对疫情报告的管理没有建立责任制;医院等有关机构各自的疾病控制职责不清,缺乏工作规范;疾控工作督促检查少,科学性不强,无定期定量的检查规定。

  3.机制不齐备:卫生知识宣传教育尚未被作为疾病控制的治本措施对待,其力度、深度、广度不够;传染病患者的发现仍处于被动、偶然的局面,缺乏敏感、健全的检出传染病患者的工作机制;分类指导的工作机制尚未建立,各地工作任务不明确。

  4.信息不灵敏:国家、省一级原只掌握一些数字,且为月报,信息滞后;种类缺乏,数量不足(如地理、气候、灾情、国际情况、症状监测等);信息资料不能及时更新;没有病例个案及相关资料信息库;对疫情信息的分析、利用不够,几乎无预测、预报、预警。

  5.人力资源不充分:医务人员普遍缺乏传染病诊疗、防控知识和意识;传染病防控专业人才不足,特别是在基层疾病控制和医疗卫生单位流行病学工作者严重不足;与此同时,数量不多的专家的作用发挥得不够。

  6.法制建设不适应:一些与疾病控制密切相关的法律、法规,如《医疗机构管理条例》已不能适应新形势的要求,急需修订;而依法管理所必需的一些法律法规,如《预防接种管理条例》、《预防控制艾滋病管理条例》尚未制定出台。同时,卫生执法监督不力、监督缺位的问题比较普遍,一些地方和单位有法不依、违法不纠,瞒报、缓报、不报疫情等现象时有发生。

  7.支撑条件不保证:多年来政府对预防战线和农村基层投入不足,欠帐过多,工作条件简陋,人员待遇不高。一些疾病控制单位需自己解决部分工资,导致不务正业,行为扭曲;再加上执法、服务不分,依靠自身权力 “ 寻租 ” 的现象时有发生。

  三、加强我国重大传染病控制的对策

  (一)健全疫情报告信息网络,造就及时控制传染病流行的基础

  医疗机构是发现传染病患者的最前哨阵地。医疗机构传染病个案网络直报工作机制的建立,使我国的传染病防控工作发生了质的飞跃。病例从诊断到报告的时间从原来的平均 5 d减少到1.4 d;同时,信息的丢失量也明显减少,从而提高了传染病控制的及时性。到目前为至,80%的县以上医院和27%的乡镇卫生院已纳入直报系统。今年年底前争取使95%以上的县以上医院和50%的乡镇卫生院能开展网络直报。

  健全报告网络的另一项重要工作,就是提高报告质量。网络直报的建立,主要是提高了报告的速度,而对传染病患者的发现机制,并没有产生大的影响。如前所述,目前我国传染病患者的发现机制,仍处于“偶然”状态,依赖于医务人员个人的意识和技能,没有一个“必然”的机制。要变“偶然”状态为“必然”,就必须在所有县以上医疗机构设立感染科,筛查到医疗机构就诊的具有类似传染病症状与体征的病员。该科的主要职责之一是检出传染病患者,该科医生应经过传染病防治知识的专门培训。同时,应为每一所乡镇卫生院和社区卫生服务中心培训一名传染病主诊医师;另外,还应把简明扼要的重点传染病防治知识和现场控制方法,作为全体医护人员继续教育的重点内容,开展全员培训。这样,传染病报告质量才能有保证。

  (二)采取有针对性的特殊措施,提高病例发现的及时性

  当前,一些新出现的传染病的早期诊断比较困难,如等到临床确诊后再采取控制措施为时已晚,如 SARS、人感染高致病性禽流感病例等。这类传染病目前尚无较好的预防和治疗办法,病死率高,一旦流行,容易引发社会动荡。因此,必须给予高度重视并采取专门的、有针对性的控制措施。当前,有效控制此类疾病流行的关键环节,是及早发现并控制传染源。为及早发现此类可疑病例,我们建立了 “ 不明原因 ” 肺炎病例、死亡病例、 SARS及禽流感 “ 预警病例 ” 报告,规定并制定了报告规范。及时上报此类病例,并按要求逐级进行审核,是及早发现此类病例的十分必要的措施。

  (三)加强医疗与疾控体系之间的合作,弥合临床与公卫之间的裂痕

  临床与公卫之间如没有有机的协同,要想做好疾控工作是不可能的。疾病控制机构决不能坐等医疗机构的病例报告,而应建立责任制,主动出击,定期定量检查病例报告的质量,并指导医疗机构做好疫情报告及控制工作;医疗机构预防保健科的工作情况,应由疾控机构考核评价,考核结果应作为院长聘用该科室人员的主要依据之一。医疗机构必须开展好以下公共卫生工作:重点传染病防控知识的全员培训;落实好重点、急性传染病患者及其密切接触者的现场防控措施,防止院内感染;及时按规定开展采样、检测、监测工作;配合疾病控制机构开展流行病学调查;对就诊的传染病患者开展防治知识宣传教育,而不仅仅是治好他们的疾病;及时、保质、保量做好传染病例报告工作。

  (四)认真落实国家已制定的传染病控制方针、政策,努力控制重大传染病的流行

  当前,中央政府对传染病控制工作非常重视,已制定了一系列针对重点传染病控制的有力的政策、措施。各地方政府也已纷纷开始贯彻落实。应该说,作为控制传染病的主管部门,我们迎来了良好的机遇期。我们必须立即行动起来,抓住机遇,组织卫生系统,认真贯彻落实中央政府已制定的各项政策措施,开拓疾病预防控制工作的新局面。例如,要贯彻落实针对艾滋病患者的“四免一关怀”的政策,首先就必须基本查清高危人群中感染者的基本情况。感染者查清了,“四免一关怀”政策才能全面落实,预防控制工作才能更有针对性;通过筛查,高危人群中绝大部分未被感染的人员就能从精神压抑中解脱出来,放开手脚,致富奔小康。再比如,为提高结核病患者的发现率,中央有关部门为基层医务人员设立了报病奖。这是针对 80%的结核病患者在农村,其中仅有约50%的患者去就诊的状况而制定的专项政策。必须在系统内大力宣传这一政策,充分调动基层医务人员的积极性,通过报告、筛查患者及其家属,就可以大大提高工作效率及投入产出效益,按时达到WHO和我国规划设立的结核病控制目标。

  (五)加强计划免疫工作,对其他疫苗接种工作实施分类指导

  计划免疫是投入 -产出效益很高的预防控制相应传染病的治本措施,但此项工作每年都必须从零开始(因为11针、次的基础免疫是针对1岁以内儿童的),我们决不能有丝毫的懈怠。同时,这是一项重要的公共卫生工作,是各级政府义不容辞的责任,市场是决不会承担这项产出公共产品的工作的。要落实好这项有益于人民健康的工作,就必须开展科学、定期、定量的督促检查,否则,计划免疫接种率就不可能长期维持在较高水平,就可能出现相应传染病的流行。

  另外,对其他一些疫苗可预防性传染病高发地区的疫情情况要进行具体分析,根据当地传染病流行的不同特点,制定有针对性的、专门的免疫规划,提高相应疫苗的接种率。中央和省级政府应对贫困地区实施专项转移支付,帮助其解决所需疫苗的费用,甚至给予适当的工作经费补助,以使针对重点人群的疫苗接种工作落到实处,从而控制局部高流行的传染病。

  (六)积极主动地加强与相关部门之间的协作,发挥全社会的力量,有效控制传染病的流行

  当今,绝大部分传染病的发生与流行均和人们的生活习惯与行为密切相关。如艾滋病的主要传播途径是共用针具吸毒和不正当性行为;血吸虫病的主要传播原因是人畜粪便管理不好,在疫区,特别是牛的粪便管理不好,造成大量钉螺感染,反过来又累及人类;结核病的主要传播原因是居室通风不良;许多鼠疫病例由剥食旱獭引起; SARS的发生与接触果子狸等野生动物有关,人禽流感病例的发生与接触病禽密切相关等等。而要改变不良生活习惯与行为问题,决不是卫生部门一家可以做到的。因此,在传染病控制工作中,必须联合相关部门、群众团体等非政府组织,共同努力才能达到事半功倍的效果。

  首先,防治知识的宣传教育是改变不良生活习惯及行为的治本之策,特别是对青少年的宣传教育至关重要。如在艾滋病的控制中,预防经性和吸毒传播是关键环节。因此,就必须在小学高年级和中学生中开展禁毒教育,告诉他们什么是毒品,毒品成瘾的快速性,成瘾后的严重危害,告诫他们不要因好奇或受骗上当而误入歧途;同时教给他们性生理知识,说明艾滋病主要通过不正当的、没有安全措施的性行为传播,导致世界范围内广泛流行,以及造成健康损害和危及生命的严重性,帮助他们确立正确的性观念。再譬如对血吸虫病的防治宣传教育,许多学生不知道血吸虫病是通过接触疫水而感染,更不知道水中的血吸虫尾蚴只需 10 s就可以钻进皮肤,因此学生占了急性感染病例的一半以上。应该说,重点急性传染病的防治知识应是学生应知应会的重要内容,是素质教育的基本内涵之一。近年来,教育部门强调从应试教育转向素质教育,首先就应调整考试内容。考试是个十分灵敏的指挥棒,只有把素质教育内容纳入考试,才能真正完成这一转变,学生才能全面、健康成长。因此,各级卫生行政部门都应和当地教育部门积极协调,采取切实可行的措施,使重点传染病防治知识真正被学生这一重要群体所掌握。

  其次,应动员全社会方方面面的力量,充分利用我国组织网络健全的特点,广泛传播重点传染病防治知识。如通过共青团组织开展对青年人、妇联对广大妇女、工商联对进城务工的流动人口的“面对面”宣传活动。这种“参与式、启发式、讨论式”的宣传方式易被广大群众所接受,从而提高宣传教育的效果。

  第三,要做好政府相关部门的联动工作。传染病的防控在许多方面是环环相扣的,如吸毒问题解决不好,就很难控制艾滋病从高危人群向一般人群的传播;“以机代牛”和“家畜圈养”问题不解决,血吸虫病疫情就难以控制;鼠密度大,鼠带毒、带菌率高,出血热、鼠疫等鼠传染疾病就存在流行的危险;禽类饲养、销售、屠宰等环节的卫生问题处理不好,就难以避免禽流感向人类的冲击。以上问题的解决和控制要依靠农业、工商、公安等其他部门。因此,卫生部门要主动做好部门间的协调工作,抓住重点、步调一致、集中资源、协同作战,才能较好地完成传染病控制任务,达到预期目标。

(收稿日期: 2004-10-20)

(供稿编辑:陈新石)

 
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