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· 病例报告 ·

肺癌并左心室转移同期手术切除一例

车国卫 周清华 张尔永 孙江涛 伊严

  患者,男, 55岁。以“左胸部持续性疼痛,10余天”为主诉,于2004年12月5日入院。患者就诊前出现不明原因寒颤、发热、咳嗽,经抗感染治疗(具体用药及剂量不祥),7 d后症状缓解,CT示:右肺下叶肿块,左心室肿块。彩色超声心动图提示:左心室实性占位。近10 d来,患者左胸心前区持续性刺疼,并进行性加重,无咯血、胸闷和心悸。查体:一般状况差,生命体征正常。右下肺呼吸音低,可闻及少量水泡音;心律齐,各辩膜区未闻及病理性杂音。纤维支气管镜检查示:右肺下叶支气管内后壁黏膜粗糙、浸润,右下叶背段支气管开口浸润闭塞.病检示:鳞癌。发病来体重下降4~5 Kg。术前诊断:(1)右肺下叶鳞癌,c-T3N2M0。(2)左心室肿块,黏液瘤或转移瘤?(3)慢性支气管肺炎,轻度肺气肿。2004年12月9日行手术治疗,首先右后外侧切口行支气管袖状成形右肺下叶切除术,术中见:右肺下叶肿块,10㎝×9㎝×8㎝,侵及脏层胸膜,右肺中间支气管后壁有癌浸润,右下肺静脉内有癌栓,纵隔及肺门淋巴结肿大。然后患者改平卧位,在体外循环辅助下行左心室肿块切除术,术中见:各房室大小正常,心包内无积液,左、右心室尖可触及大小约5㎝×4㎝×6㎝,实质性肿块,与周围心肌分界清,心外膜色泽略苍白。切开左心室发现,左室下壁有新生物突出于心室腔,组织较脆,大小3㎝×2㎝×0.5㎝。术后病理结果:右肺下叶中—低分化鳞状细胞癌,支气管旁,肺门及隆突下淋巴结查见癌细胞,免疫组织化学:癌细胞呈:HCK(+)、CK19(+)、LCK(+)、TTF-1(-)、癌胚抗原部分细胞(+)。左室查见低分化鳞状细胞癌,免疫组织化学:癌细胞呈:HCK(+)、CK19部分细胞(+)、LCK(+)、TTF-1(-)、癌胚抗原(-)。术后诊断:(1)右肺下叶中-低分化鳞癌伴左心室转移,p-T4N2M1,(2)慢性支气管肺炎,轻度肺气肿。术后6 h,顺利停机、拔管,术后10d康复出院。1个月后,CT提示:左肾上腺转移灶,患者一般情况及肝功能差,未行放、化疗,于术后5个月死于感染伴呼吸衰竭。

  讨 论 心脏继发性转移瘤的发病率是心脏原发瘤的 20~40倍 [1] , 10%~25%的晚期恶性肿瘤患者均有心脏转移。据报道心脏转移瘤约占恶性肿瘤尸检的1.6%~20.6%,肺癌患者尸检心脏受累高达4.4%~33.4% [2] 。但心脏转移瘤的临床诊断仍是比较困难的,主要原因是原发肿瘤的症状掩盖了心脏转移瘤的症状。最近的研究发现心脏转移的瘤的发病率为0.22%显著高于以往的研究(0.0017%~0.03%),其原因可能与下列因素有关:一是吸烟人群增加,使得肺癌的发病率增高;其次是肿瘤治疗效果的提高,患者生存期的延长也使得转移机会增加 [3] 。心脏转移瘤一般有以下几方面的表现:( 1)心脏不明原因的迅速增大,如心包积液;(2)心包堵塞症状;(3)心力衰竭;(4)心律不齐。心电图、超声心动图与胸部CT在心脏恶性肿瘤转移中具有重要价值,心脏转移瘤往往导致心电图的改变,主要表现为窦性心动过速、低电压及ST-T的变化。但心电图对诊断心脏恶性肿瘤的诊断无特异性。超声心动图与胸部强化CT对心脏转移瘤的敏感性强,特异性高。因此,肺癌等恶性肿瘤患者一旦出现原因不明的心律不齐、心力衰竭、心脏扩大或新近出现杂音,应考虑心脏转移的可能性,应及时行超声心动图检查,以明确心脏受累的部位及其严重程度。心脏转移瘤的外科治疗效果很差, Kamiya等 [4] 对多中心的135例心脏恶性转移瘤的分析发现,大多数患者在术后12个月内死亡,仅有3例生存期超过3年。Murphy等 [6] 对17例外科手术治疗的心脏恶性转移瘤患者的分析发现,4例死于围手术期,8例的平均生存期为4.2个月,有5例的平均生存期为3.2年。但有报道左室转移的小细胞肺癌患者应用放化疗治疗,随访16个月仍存活 [3] 。可见,外科治疗心脏转移瘤,对改善患者的生活质量和提高生存率意义不大,放化疗可能是肺癌伴左心室转移的最佳治疗方案。

参考文献

  1 Cordioli E, Pizzi C, Bugiardini R.Left ventricular metastasis from uterine leiomyosarcoma. Cardiologia ,1999,44:1001-1003.

  2 Khouzam R, Fernandez J, Ramirez S, et al. Extrapulmonary oat-cell carcinoma presenting as a primary left ventricular tumor: a case report. Heart Lung, 2002,31:229-232.

  3 Houmsse M, Raman SV, Leier CV,et al.Metastatic melanoma of the left ventricle: cardiac imaging in the diagnosis and surgical approach. Int J Cardiovasc Imaging,2004,20:523-526.

  4 Kamiya H, Yasuda T, Nagamine H,et al. Surgical treatment of primary cardiac tumors: 28 years' experience in Kanazawa University Hospital. Jpn Circ J, 2001,65:315-319.

  5 Murphy MC, Sweeney MS, Putnam JB Jr,et al.Surgical treatment of cardiac tumors: a 25-year experience. Ann Thorac Surg, 1990,49:612-617.

作者单位: 610041成都,四川大学华西医院胸心血管外科

(收稿日期:2005-07-05)

(本文编辑:陈新石)

 
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